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Fiche d'inscription

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Informations sur l'enfant

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Prénom *

Date de naissance *

Lieu de naissance

Nationalité

Sexe

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Ville

Responsable légal 1

Nom / Prénom *

Lien avec l'enfant

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Adresse e-mail *

Responsable légal 2

Nom / Prénom

Lien avec l'enfant

Téléphone

Adresse e-mail

Personnes autorisées à récupérer l'enfant

Nom / prénom #1

Téléphone #1

Nom / prénom #2

Téléphone #2

Nom / prénom #3

Téléphone #3

Nom / prénom #4

Téléphone #4

Informations médicales

Médecin traitant

Téléphone

Allergies

Traitement médical

Situation scolaire

Classe demandée

Établissement précédent (si applicable)

Autorisations

J'autorise mon enfant à participer aux sorties scolairesJ'autorise la prise de photos / vidéos dans le cadre scolaireJ'autorise l'école à prendre toute mesure d'urgence médicale si nécessaire

Engagement & signature

Je soussigné(e) atteste que les informations ci-dessus sont exactes et m'engage à respecter le règlement intérieur de l'école.

Nom du représentant légal *

Date *

Vos réponses seront envoyées à contact@lespetitsbobos.org

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